Está bem reconhecido o papel da vitamina D no desenvolvimento da osteopénia e da osteoporose, e esta relação assume especial importância no nosso país considerando a elevada prevalência do défice de vitamina D em Portugal.
Tal fenómeno parece paradoxal considerando que em Portugal se estima haver 300 dias de sol por ano!
E o Sol desempenha um papel fundamental na síntese de vitamina D: a exposição à radiação ultravioleta B do Sol permite que a pele converta o 7-desidrocolesterol, precursor da vitamina D presente na epiderme, em pré-vitamina D3. Ainda na epiderme a pré-vitamina D3 sofre um processo de isomerização térmica e transforma-se na vitamina D3, forma que ainda não é ativa. Para se tornar ativa a vitamina D3 tem de sofrer hidroxilação a nível do fígado, transformando-se em calcifediol, e este posteriormente tem de sofrer segunda hidroxilação nos rins, transformando-se em calcitriol, a forma de vitamina D3 ativa na regulação do metabolismo fosfo-cálcico e relacionada com a saúde óssea.
A aparente vantagem climática do nosso país, no que diz respeito à regulação dos níveis séricos de vitamina D, parece ser ultrapassada por mecanismos que condicionam a síntese de vitamina D, determinada por polimorfismos genéticos que são mais frequentes nos portugueses e que limitam a síntese de vitamina D, conforme identificado no estudo VITACOV.
Considerando o envelhecimento populacional e a elevada prevalência de doentes idosos nos nossos serviços de saúde, é também crucial notar que com a idade a síntese cutânea de vitamina D pode reduzir cerca de 50% a 75% devido à diminuição da quantidade de 7-desidrocolesterol na pele. Isto justifica a prevalência mais elevada de deficiência de vitamina D nos indivíduos mais velhos, também notada em Portugal. Outros fatores de risco para o défice de vitamina D identificados na população portuguesa são o sexo feminino, o tabagismo, a obesidade e a pigmentação cutânea.
Estes são alguns dos motivos que justificam que grande parte dos nossos doentes, dos mais jovens aos mais velhos, necessitem de suplementação de vitamina D para garantir a regulação do metabolismo fosfo-cálcico essencial para manter a saúde óssea. A vitamina D atua a nível do intestino promovendo a absorção de cálcio e fósforo, e a nível do osso estimula a mineralização óssea, promovendo o depósito de cálcio e fósforo na matriz óssea.
Estudos epidemiológicos têm demonstrado a associação entre níveis séricos de vitamina D e a densidade mineral óssea avaliada por densitometria óssea por DEXA, comprovando que níveis mais altos de vitamina D relacionam-se com uma melhor saúde óssea. De forma complementar, outros estudos mostram que níveis séricos baixos de vitamina D associam-se a menor densidade óssea e maior risco de fraturas ósseas, com necessidade de hospitalização. Este tipo de estudos revela ainda que para evitar a ocorrência de fraturas o nível sérico de vitamina D (calcidiol) atingido deve ser superior a 30 ng/mL. Atingir estes níveis séricos pode ser conseguido através da suplementação em vitamina D e há evidência que esta intervenção reduz o risco de fraturas da anca e de outras localizações. Todavia estes resultados positivos obtêm-se quando a suplementação de vitamina D é superior a 400 UI por dia. Muitos suplementos de cálcio e vitamina D disponíveis no nosso país oferecem apenas esta quantidade limitada de vitamina D, o que na maior parte dos casos não será suficiente para atingir os níveis séricos de vitamina D que permitem reduzir o risco de fratura. Outras opções terapêuticas com doses mais elevadas terão então de ser consideradas, seja em substituição ou em complementaridade.
Na manutenção da saúde óssea, a prevenção da fratura é o objetivo major pretendido! Estando esta relacionada com o nível sérico de vitamina D atingido, importa garantir a rápida recuperação dos níveis séricos de vitamina D, pois quanto mais tempo a sua reposição levar, mais tempo o doente estará sob risco de fratura e mais oportunidades haverá para ocorrer uma fratura. Na prática clínica é bem evidente que a correção dos níveis séricos de vitamina D é mais demorada quando recorremos à suplementação com colecalciferol. No entanto, o uso de calcifediol é significativamente mais rápido a atingir os alvos terapêuticos de vitamina D. Este fenómeno relaciona-se com as características do calcifediol: comparativamente ao colecalciferol tem uma absorção intestinal superior por ser mais solúvel, é já uma forma hidroxilada, não requerendo assim a hidroxilação hepática e os níveis séricos são mais estáveis. As formas terapêuticas disponíveis em Portugal permitem garantir o aporte de dose de vitamina D de pelo menos 800 UI por dia, quantidade de vitamina D que não só permitirá elevar de forma rápida e efetiva o nível sérico de vitamina D, como também terá papel ativo na prevenção de fraturas, ao contrário de formulações que incluem doses baixas de vitamina D.
Embora o nosso esqueleto e os ossos que o compõem constituam a base estrutural da nossa mobilidade e da realização das atividades do dia a dia, o seu funcionamento adequado depende intimamente dos músculos esqueléticos, para os quais a vitamina D desempenha também um papel fundamental. De facto, a perda de massa e força muscular pode culminar na ocorrência de quedas, potenciando o risco de fratura de ossos osteopénicos ou osteoporóticos.
A relação entre a vitamina D e o músculo é cada vez mais bem conhecida. A vitamina D nas células musculares modula a expressão do insulin-like growth factor 1 (IGF-1), o qual ativa a via de sinalização mTOR que promove a síntese proteica muscular, assim contribuindo para o crescimento, manutenção e regeneração dos músculos esqueléticos. Estabelece-se assim uma relação entre o défice de vitamina D e a diminuição da estrutura muscular, a qual contribui para muitos fenómenos comuns nas pessoas mais velhas tais como: 1) a sarcopenia, ié (?) a perda de força e massa muscular, 2) a síndrome de fragilidade física, ié (?) a vulnerabilidade a desenvolver dependência perante intercorrências agudas, sendo a sarcopenia o marcador biológico mais fidedigno, 3) as quedas, tão comuns com o avançar da idade, podendo precipitar fraturas quando o doente também apresenta osteopénia ou osteoporose.
Estudos realizados em pessoas mais velhas demonstram a associação entre níveis baixos de vitamina D e perda de massa muscular; pior performance muscular, avaliada através da velocidade da marcha ou da avaliação da força de preensão palmar, por exemplo; menor capacidade física e funcional, conforme avaliado através de baterias de avaliação da capacidade física e funcional e de escalas de funcionalidade e mobilidade; e maior ocorrência de quedas.
A evidência, contudo, demonstra que o tratamento da deficiência de vitamina D reduz o risco de desenvolver fragilidade, melhora a força muscular e o equilíbrio, e reduz o risco de quedas em 20%.
Neste contexto, a avaliação dos níveis séricos de vitamina D e a suplementação em caso de défice, configura-se como uma intervenção clínica fundamental na prática clínica, em especial nas pessoas com maior risco de deficiência de vitamina D, com potencial de melhorar o seu prognóstico clínico, autonomia e qualidade de vida.
IN: Faes Farma, artigos médicos, 13 maio 2025.
